Formulare für Heime
und Soziale Dienste
DOKU.in.Form
Der Pflegedokumentation in der Altenpflege kommt durch die steigenden Anforderungen des Gesetzgebers, der Pflegeversicherung, der Angehörigen und nicht zuletzt auf Grund von fachlich‑wissenschaftlichen Erkenntnissen ein stetig wachsender Stellenwert zu.
Pflegerisches Handeln wird in allen Einzelheiten noch stärker beobachtet und kontrolliert.
Im Rahmen der Qualitätsprüfungen gilt es, die Durchführung des prozesshaften Arbeitens in der Pflege in Form von Pflegebedarfsanalysen, des Nachweises geleisteter Pflege und der Behandlungsergebnisse zu erkennen.
DOKU.in.Form ist das strukturierte Formularsystem für Heime und Soziale Dienste. Hiermit lassen sich die Kriterien zur Qualität der pflegerischen und ärztlichen Leistungen übersichtlich und nachvollziehbar darstellen.
DOKU.in.Form unterstützt Sie mit einem ausgeklügelten Farb- und Reitersystem, so dass jede am Pflegeprozess beteiligte Person schnell und sicher dokumentieren und relevante Informationen zielgerichtet recherchieren kann.
Die Struktur des Formularsatzes zur Erhebung der Pflegebedürftigkeit und Prüfung der Pflegequalität am Bewohner bzw. am Patienten ist nach dem Modell des Regelkreises zum Pflegeprozess gestaltet worden.
DOKU.in.Form kann individuell an den einzelnen Pflegeaufwand angepasst werden. Neben der Basisdokumentation können so zusätzliche Dokumentationsbereiche, wie Wund- oder Sturzdokumentation, Fixierungs- oder Trinkprotokolle, modular in die Dokumentation integriert werden.
DOKU.in.Form versetzt Sie somit in die Lage, den Forderungen nach Entbürokratisierung gerecht zu werden und dabei sicher zu dokumentieren.
Die unten vorgestellten Formulare sind nur ein Teil des Formularsatzes DOKU.in.Form.
Mehr Informationen: Sprechen Sie uns bitte an!
Basis und Wunden
Im Register „Basis und Wunden“ befinden sich Stammblätter, allgemeine Informationen zur Pflegeanamnese und zu den kognitiven Fähigkeiten des Patienten. Auch die Biografie gehört zu diesem Register.
Ein weiterer Hauptbestandteil dieses Registers sind die Formulare zum Wundmanagement.
Stammblatt
Im Stammblatt werden die Personalien des Bewohners / der Bewohnerin aufgenommen sowie weitere wichtige medizinisch-pflegerische Informationen und Verwaltungsdaten gesammelt. So haben Sie alle Kurzinformationen von Ansprechpartnern, finanziellen Angelegenheiten, Aufenthaltsunterbrechungen und dem mitgegebenen Eigentum Ihres Bewohners / Ihrer Bewohnerin schnell und übersichtlich auf einen Blick.
Zudem finden Sie die wichtigsten Informationen über einen Bewohner / eine Bewohnerin – wie zum Beispiel den Inhalt der Patientenverfügung zu lebensverlängernden Maßnahmen oder Angaben zu freiheitsentziehenden Maßnahmen sowie zum Pflegegrad und zur Kostform.
Beim Ausfüllen des Überleitungsbogens dient Ihnen das
Stammblatt als erste Informationsquelle. Aus diesem Grund sollte es stets auf einem aktuellen Stand gehalten werden.
Stammblatt Hilfsmittel
Der Hilfsmittelgebrauch nimmt mit der zunehmenden Pflegebedürftigkeit zu.
Um Ihnen eine gute Übersicht über alle Hilfsmittel eines Bewohners / einer Bewohnerin bieten zu können, wurde ein separates
Hilfsmittelblatt
aufbereitet. Das hat den Vorteil, dass jederzeit nachvollzogen werden kann, welche Hilfsmittel ein Bewohner / eine Bewohnerin bereits ausprobiert hat und welche sich im täglichen Bedarf sehr gut oder weniger gut bewährt haben. Zudem können Sie festhalten, wann ein Hilfsmittel beantragt worden ist oder welche Firma es dem Bewohner / der Bewohnerin für welchen Zeitraum vorübergehend zur Anwendung überlassen hat.
Pflegeanamnese (als Vorgeschichte)
Die Pflegeanamnese wird in der Regel im Erstgespräch mit einem Bewohner / einer Bewohnerin oder / und den Angehörigen durchgeführt, um Doppeldokumentationen zu vermeiden. Das Ziel ist dabei, die Kontinuität der Pflege sicherzustellen und den Pflegebedarf einzuschätzen. Aus diesem Grund umfasst die
Pflegeanamnese viele Informationen, die in einer verdichteten Form abgebildet werden.
Dazu gehören:
- Probleme und Ressourcen / Fähigkeiten
- Hilfsmitteleinsatz
- Gewohnheiten, Vorlieben und Abneigungen
- wichtige medizinisch-pflegerische Daten, wie z.B. die Vitalwerte am Tag der Erhebung
Screening kognitive Fähigkeiten
Das Formular Screening kognitive Fähigkeiten haben wir nach den Inhalten des Neuen Begutachtungsassessments (abgekürzt NBA) aufbereitet. Das Screening dient als Ergänzung zur Pflegeanamnese, in der kognitive Fähigkeiten in gekürzter Form abgefragt werden. Diese Ergänzung ist aus unserer Sicht sinnvoll, da nicht bei jedem Bewohner / jeder Bewohnerin eine Erhebung im selben Umfang stattfinden muss.
Das Screening kognitive Fähigkeitenfokussiert die Fähigkeiten von Bewohnern und Bewohnerinnen mit Demenz oder psychischen Erkrankungen.
Biografie
Biografisches Wissen setzt sich aus vielen Bestandteilen zusammen. Für ein besseres Verständnis für das Verhalten des Bewohners / der Bewohnerin ist es erforderlich, diese vielen Bestandteile zu einem Gesamtbild zu formen.
Gerade wenn Bewohner nicht mehr in der Lage sind, Auskunft über die in der Vergangenheit liegenden Lebensereignisse zu geben, stehen Pflegefachkräfte vor einer Herausforderung. Eine große Hilfestellung bieten in diesem Fall Angehörige und nahestehende Bezugspersonen des Bewohners / der Bewohnerin. Wenn sich allerdings die unterschiedlichen Sichten der befragten Personen aufgrund persönlichen Fühlens und Erlebens widersprechen, besteht die Kunst darin, die erfragten Puzzle-Teilchen zu einem Gesamtbild zusammenzufügen.
Formulare für Pflegeprozess / Wundmanagement
Angemessenes Wundmanagement steigert die Lebensqualität der betroffenen Personen und senkt die Kosten im Gesundheitswesen. Bei inadäquater Versorgung kann sich jede Wunde entzünden, was zu langanhaltenden Wundheilungsstörungen führt und die Lebensqualität betroffener Personen stark beeinträchtigt.
Eine Wunde kann mit weiteren Symptomen / Faktoren einhergehen, z.B.
- Schmerzen
- Bewegungseinschränkungen
- Minderung des Selbstwertgefühls
- Ängsten und Sorgen um die Zukunft
- Ekelgefühlen aufgrund des Wundsekretes
- Schlafstörungen infolge von Schmerzen oder / und Juckreiz
- sozialer Isolation
- mit weiteren, die Alltagsaktivitäten einschränkenden Faktoren (vgl. DNQP, 2009, S. 57-85)
Pflegeplanung
Im Register „Planung“ befinden sich Formulare für die Pflegeplanung zur individuellen Erstellung von Pflegeplänen. Einige davon sind bereits mit Formulierungshilfen versehen.
Im Formular Ressourcen / Fähigkeiten wird die aktivierende Pflege und die Einbeziehung des Patienten besonders gut sichtbar. In den Formularen zur Tagesstruktur kann neben der eigentlichen Planung auch der zeitliche Verlauf aus Sicht des Bewohners verdeutlicht werden.
Ressourcen / Fähigkeiten
Das Ressourcen / Fähigkeiten-Blatt dient einer separaten Erfassung von problembezogenen Ressourcen einer Person. Das hat den Vorteil, dass die Ressourcen nur einmal ausführlich beschrieben werden. Danach erfolgt ihre Zuordnung anhand von Nummern zu den Items und den Maßnahmen. Das spart Zeit und erhöht die Übersicht, da die Zustandsänderung einer Person leicht anhand der geänderten Nummer erkannt wird.
Pflegeplanung / Planungshilfe
Das Formular Pflegeplanung / Planungshilfe eignet sich besonders gut für Bewohner/innen mit Pflegegrad 0 bis 3.
Sie finden bei Pflegeproblemen / Ressourcen, Pflegezielen und Pflegemaßnahmen Formulierungen, die die Erstellung einer Pflegeplanung erleichtern.
Die vorgegebenen Formulierungen können Sie jederzeit um weitere individuelle Informationen ergänzen.
Auf der Vorderseite des Formulars befinden sich zwei Schwerpunkte:
- Pflegen und Kleiden (AEDL's 4 und 7)
- Ernähren (AEDL 5)
Auf der Rückseite des Formulars befinden sich drei Schwerpunkte:
- Vitalfunktionen (AEDL 3)
- Ausscheiden (AEDL 6)
- Bewegen (AEDL 2)
Tagesstruktur / Maßnahmenplan
In der Tagesstruktur (auch Maßnahmenplan genannt) werden die zu erbringenden Pflegemaßnahmen untereinander in der zeitlichen Reihenfolge der Erbringung festgehalten.
Der Maßnahmenplan wird interprofessionell erstellt, damit alle geplanten Maßnahmen bei einem / einer Bewohner / in einer Gesamtübersicht entnommen werden können. Im Sinne des Qualitätsmanagements ist vor der Erstellung genau zu klären, welche Leistung mit welcher Qualifikation bzw. durch welche Person zu erbringen ist.
Kontrakturenprophylaxe
Die Kontrakturenprophylaxe ist im Pflegealltag fest verankert, da Versteifungen von Gelenken zum einen die Lebensqualität der Bewohner / innen mindern und zum anderen die Pflege erschweren. Der MDK spricht bei Kontrakturen auch von Sekundärerkrankungen, die durch entsprechende Maßnahmen vermieden werden können.
Gemäß der Pflege-Transparenzvereinbarung (stationär) haben die Heime nachzuweisen, dass das Kontrakturrisiko individuell erfasst und entsprechende prophylaktische Maßnahmen durchgeführt werden. Beides können Sie anhand des Formulars Prophylaxe / Kontrakturen belegen.
Das Formular Prophylaxe / Kontrakturen vereint Bestandteile der Pflegeanamnese und der Planung von Maßnahmen. Es ist als eine Ergänzung der bestehenden Pflegeplanung zu sehen.
Pflegeanamnese Planung AEDL (1‑6) und (7‑13)
Die zwei Formulare Pflegeanamnese / Planung sind nach den 13 AEDL’s gegliedert. Das erste Formular beinhaltet die AEDL‘s 1 bis 6 und das zweite die AEDL’s 7 bis 13.
Durch das Zusammenfügen der Elemente Anamnese und Planung werden medizinisch-pflegerische Informationen gebündelt abgebildet, so dass der Pflegebedarf direkt ersichtlich wird. Die Pflegeziele bilden dabei das Bindeglied zwischen der Einschätzung und den geplanten Maßnahmen.
Durchführungsnachweise
Im Register „Durchführungsnachweise“ gibt es verschiedene Formulare zur Erfassung der Durchführung von Pflegemaßnahmen.
Dadurch, dass diese Formulare die gleichen vorgegebenen Pflegemaßnahmen enthalten wie die Planungsformulare, ergibt sich eine besondere Zeitersparnis.
In das Formular Leistungsnachweis Pflege und Betreuung (→ Shop) werden nur die Nummern der Maßnahmen übertragen. Das verringert den Schreibaufwand und es kann für ganze Leistungskomplexe unterschrieben werden.
Der Durchführungsnachweis der Behandlungspflege (→ Shop) ist sehr wichtig zur Abrechnung der erbrachten Leistungen mit den Leistungsträgern. Um das Vertrauensverhältnis mit den Leistungsträgern zu stärken, ist eine sorgfältige und wahrheitsgetreue Führung solcher Durchführungsnachweise erforderlich.
Das Formular Vitalwerte (→ Shop) dient einer übersichtlichen Darstellung des gemessenen Blutdruckes, des Pulses und der Temperatur. Zusätzlich können Sie zwei weitere relevante Vitalwerte individuell hinzufügen. Machen Sie die Notwendigkeit zur Nutzung dieses Formulars vom Einzelfall und von Ihrer fachlichen Einschätzung abhängig.
Die Bilanzierung der Ein-/Ausfuhr (→ Shop) wird ärztlich angeordnet und von den Pflege(fach)kräften durchgeführt, wenn
- ein Dekubitusrisiko infolge einer verminderten Nahrungs- und Trinkmenge und / oder infolge von Wassereinlagerungen deutlich erkennbar ist,
- eine Pneumoniegefahr aufgrund einer verminderten Ausscheidungsmenge besteht,
- beim Essen und Trinken bestimmte Einschränkungen vorhanden sind, so dass die Gefahr einer Exsikkose und / oder Mangelernährung absehbar ist,
- eine gestörte Entleerungs- und Speicherfunktion der Blase sowie andere auf die Ausscheidung einflussausübende Erkrankungen vorliegen.
Die Formulare Pflegeübersicht / Leistungsnachweis (AEDL) sind im DIN-A3-Format erstellt.
Je nach Formular werden einzelne Leistungen und Leistungskomplexe entweder nach den AEDL`s zusammengefasst oder in 6 Schwerpunkte eingeteilt:
- Waschen, Pflegen und Kleiden
- Ernährung
- Vitalwerte / Medikation
- Ausscheiden
- Mobilität
- sonstige Leistungen sowie Leistungskomplexe
Zu den sonstigen Leistungen zählen Verbandswechsel, Inhalation, Beaufsichtigung bei Weglauftendenz / Verwirrtheit und nächtliche Kontrollgänge.
Berichte / Protokolle
Im Register „Berichte und Protokolle“ unterscheiden wir zwischen Berichten und Protokollen. Protokolle beinhalten kurzzeitige Beobachtungen, Analysen und Situationsbeschreibungen. Sie führen in der Regel durch gezielte Fragen und die vorgegebenen Antwortmöglichkeiten zu aussagefähigen und qualitativ hochwertigen Informationen.
Berichte beinhalten chronologisch eingetragene Informationen aller Berufsgruppen. Hierdurch wird der Verlauf der Pflege, der Betreuung und der Behandlung nachvollziehbar dargestellt.
Außer den unten vorgestellten Formularen Verlaufsbericht, Evaluation, Beratungsprotokoll und Überleitungsbogen bieten wir Ihnen auch das Formular Ernährungsprotokoll / Bilanz an.
Verlaufsbericht
Der Verlaufsbericht dient der Darstellung des Verlaufs von Pflege und Betreuung. In ihm werden keine Leistungen als erbracht dokumentiert, sondern es werden pflegerelevante Informationen festgehalten.
Evaluation
Das Formular Evaluation bildet den letzten Schritt des Pflegeprozesses ab. In diesem Formular nehmen Sie Bezug auf gesetzte Pflegeziele und bewerten den Erfolg erbrachter Maßnahmen. Die Evaluation kann AEDL-bezogen oder AEDL-übergreifend durchgeführt werden. Ob Sie AEDL-bezogen oder AEDL-übergreifend evaluieren, kann von der Anzahl der Pflegeziele und der geplanten Maßnahmen abhängig gemacht werden.
Beratungsprotokoll
Das Formular Beratungsprotokoll umfasst die vorgegebenen Beratungsschwerpunkte:
- Sturzprophylaxe
- Thromboseprophylaxe
- Erhalt / Förderung der Harn- und Stuhlkontinenz
- Schmerztherapie
- Dekubitusprophylaxe
Ein Schwerpunkt ist zur eigenen Definition offen gelassen.
Die den Schwerpunkten untergeordneten Themen können Sie während eines Beratungsgespräches frei auswählen und eigene definieren.
Überleitungsbogen
Der Überleitungsbogen enthält alle Informationen, die bei einer Verlegung des Bewohners in eine andere Einrichtung oder auch nur in einen anderen Bereich für die neuen Betreuer erforderlich sind. Es handelt sich um Stammdaten, Ansprechpartner, Informationen zum Allgemeinzustand aber auch um konkrete Beschwerden, Erschwernisfaktoren in der Pflege, Medikamente und Wunden.
Skalen / Risikoerkennung
Im Register „Skalen / Risikoerkennung“ befinden sich Formulare zur Qualitätssicherung und zur Risikovermeidung. Die pflegefachliche Einschätzung der Situation eines Bewohners / einer Bewohnerin wird durch den Einsatz von Skalen und Screenings sinnvoll ergänzt.
Braden-Skala
Ein Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und / oder des darunterliegenden Gewebes, in der Regel über knöchernden Vorsprüngen, infolge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften.
Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche tatsächlich oder mutmaßlich mit Dekubitus assoziiert werden, deren Bedeutung aber noch zu klären ist (NPUAP & EPUAP, 2009, S. 7).
Norton-Skala
Das Formular Norton-Skala haben wir für Sie überarbeitet, so dass Sie es insgesamt sechsmal nutzen können. In dem Formular nehmen Sie – wie gewohnt – die Einschätzung folgender Faktoren vor:
- Motivation / Kooperationsbereitschaft
- Alter
- Hautzustand
- Zusatzerkrankungen
- Körperlicher Zustand
- Geistiger Zustand
- Aktivität
- Beweglichkeit
- Inkontinenz
Berechnen Sie anhand der vorgegebenen Punktwerte die Gesamtpunktzahl.
Sturz-Risiko-Screening
Das Formular Sturzrisiko / Screening haben wir nach dem HTA-Bericht „Sturzprophylaxe bei älteren Menschen“ erstellt. Der HTA-Bericht ist im Jahr 2012 von DIMDI veröffentlicht worden. Die Abkürzung HTA steht für Health Technology Assessment. In diesem HTA-Bericht sind mehrere Studien analysiert worden. Neben der Sturzprophylaxe beschreiben die Autoren auch die Sturz-Risikofaktoren, die in den Studien erhoben wurden.
Sturz-Risiko-Screening (nach HUHN)
Das Formular Sturzrisiko-Screening ist in Anlehnung an die Sturzrisiko‑Skala nach Huhn erstellt worden. Sie können das Formular bis zu 6x nutzen und auf diese Weise die Ergebnisse miteinander vergleichen. Anhand des Screenings werden sieben Faktoren eingeschätzt:
- Mentaler Zustand
- Ausscheidung
- Stürze in der Vorgeschichte
- Aktivitäten
- Gang und Gleichgewicht
- Geistiger Zustand
- Medikamente mit relevanten Nebenwirkungen
- Alkohol
Beachten Sie, dass beim Faktor Mentaler Zustand die zeitweise auftretende Verwirrtheit höher eingestuft ist. Das ist damit zu begründen, dass diese Bewohner unberechenbarer sind und im Vergleich zu verwirrten Bewohnern auf einen (noch) geringeren pflegerischen Hilfebedarf angewiesen sind bzw. diesen verweigern, weil sie glauben, alles selbst zu können.
Minimal Nutritional Assessment (MNA™)
Der Anamnesebogen (MNA™) zur Bestimmung des Ernährungszustandes älterer Menschen bietet eine einfache und schnelle Methode zur Beurteilung des Ernährungszustandes. Anhand des Formulars MNA prüfen Sie 18 einfache Kriterien.
